ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку и условиям
присвоения почетных званий
Республики Коми и награждения
Почетной грамотой Республики Коми

(город, район)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению
государственной наградой Республики Коми

(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество 

	.

2. Должность, место работы 

(полное наименование организации)
	.

3. Пол		. 4. Дата рождения		,	
       (число, месяц, год)
место рождения 
(республика, край, область, округ, город, район, 
	.
поселок, село, деревня)
5. Образование 
(наименование учебного заведения, специальность
	.

по образованию, год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание 	.

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

	.

8. Домашний адрес

	.

9. Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (период учебы, включая учебу в образовательных учреждениях высшего профессионального и среднего профессионального образования, военную службу)

Месяц и год	
Должность с указанием организации	
Местонахождение
организации
	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

Общий стаж работы		.	Стаж работы в отрасли   ____		.	
Стаж в данном трудовом коллективе		.	Стаж работы в должности		.	
                  (для руководящих работников)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

	

Заключение трудового коллектива

Кандидатура 

рекомендована  собранием трудового коллектива МБОУ «Средняя общеобразовательная школа» 00 мая 2014 года, №_.
 (наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)

Директор МБОУ «Средняя общеобразовательная школа»		Председатель председатель собрания, учитель начальных классов МБОУ «Средняя общеобразовательная школа»	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
	
					20		г.						20		г.	

М.П.                         М.П.

Заключение главы администрации муниципального образования городского округа или муниципального района

Администрация муниципального образования муниципального района Усть-Вымский ходатайствует о награждении Почетной грамотой Республики Коми  Ф.И.О. за …..

Руководитель администрации МО МР «Усть-Вымский»

(подпись)
Лютоев В.А.
(фамилия и инициалы)

					20		г. 	М.П.	

Заключение 
органов государственной власти Республики Коми,
иных государственных органов Республики Коми
Министерство образования Республики Коми поддерживает ходатайство трудового коллектива МБОУ «Средняя общеобразовательная школа» и администрации МР «Усть-Вымский» о награждении Почетной грамотой Республики Коми     Ф.И.О.                                                                            .
 
Министр образования Республики Коми
(должность)

(подпись)
Шарков В.В.
(фамилия и инициалы)
					20		г. 	М.П.